Bezpieczne wpisy w dokumentacji medycznej – czym są?

Dokumentacja medyczna w praktyce procesów cywilnych jest kluczowym dowodem w rozpoznawanej przez sąd sprawie. Im więcej znajdzie się w niej wpisów tzw. „zabezpieczających” lekarza, tym lepiej. Warto zatem nie pozbawiać dokumentacji medycznej opisów, choćby na pierwszy rzut oka zbędnych, ponieważ w przyszłości mogą one świadczyć o braku odpowiedzialności lekarza za brak powodzenia w leczeniu. 

Kluczowe dla oceny czy dokumentacja medyczna została sporządzona w sposób wystarczająco zabezpieczający lekarza, jest udzielenie odpowiedzi na pytanie: czy w razie niepowodzenia w leczeniu, jesteśmy w stanie za pomocą samej dokumentacji medycznej opowiedzieć ze szczegółami wszystko co się wydarzyło?

Dokumentacja medyczna powinna być zawsze sporządzana w taki sposób, aby w razie sporu nie trzeba było nic więcej dodawać.

Zgodnie z przepisami ustawy o prawach pacjenta podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany prowadzić i przechowywać dokumentację medyczną (art. 24 ust. 1 ustawy o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta), a także wydać jej kopię pacjentowi na jego życzenie lub jego przedstawicielowi ustawowemu, bądź innej osobie upoważnionej przez pacjenta (art. 26 ust. 1 PrPacjRPPU). Minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzenia, rodzaje i zakres dokumentacji medycznej, sposób jej przetwarzania, wzory określonych rodzajów dokumentacji medycznej oraz jednolitych wzorów dokumentacji medycznej. Rozporządzeniem Ministra Zdrowia o znaczeniu podstawowym w tym kontekście jest rozporządzenie z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020 r. poz. 666).

Z uwagi, że prowadzenie dokumentacji medycznej jest dla lekarza nie tylko obowiązkiem, ale i uprawnieniem, znaczna jej część powstaje jeszcze przed zaistnieniem zdarzenia szkodzącego. Dzięki temu dokumentacja ta posiada walor dowodu o charakterze obiektywnym, którego wiarygodność niezwykle trudno jest podważyć. Aby zweryfikować poprawność rozpoznania postawionego w dokumentacji medycznej na podstawie wyników niektórych badań (np. laboratoryjnych czy fizykalnych), trzeba by ponownie je przeprowadzić, co po upływie czasu najczęściej nie jest już możliwe. Innym sposobem prowadzącym do podważenia wiarygodności dokumentacji medycznej jest próba wykazania, że została ona sfałszowana. Fałszowanie dokumentacji medycznej nie tylko zdarza się niezwykle rzadko, lecz także udowodnienie takiej okoliczności jest utrudnione. 

W razie powołania dowodu z opinii biegłego sądowego oceny poprawności podjętych przez lekarza czynności dokonuje on na podstawie przedstawionego mu materiału i w tym wypadku jest to najczęściej w głównej mierze dokumentacja medyczna. 

Dokumentację medyczną jako dowód w sprawie pacjent zawsze powinien dołączać do pozwu w całości (obejmować powinna całość wykonanych i odnotowanych procedur medycznych). Pacjent, który o to nie zadbał, naraża się na nieudowodnienie przed sądem niektórych twierdzeń. Okoliczność ta winna być podkreślana przez stronę przeciwną procesu.

Niemniej problemem, z jakim często powód i jego pełnomocnik procesowy borykają się w sprawach medycznych, jest nieczytelność dokumentacji medycznej, mimo obowiązku dokonywania wpisów w dokumentacji w sposób czytelny (§ 4 ust. 1 DokMedR). Jedną z metod radzenia sobie z tym problemem jest stosowana w praktyce procedura uczytelnienia dokumentacji medycznej polegająca na przepisaniu nieczytelnych wpisów na komputerze przez ich autora. Pełnomocnik powoda powinien jednak liczyć się z tym, że w przypadku zwrócenia się z wnioskiem do sądu o zobowiązanie lekarza do dokonania uczytelnienia dokumentacji może spotkać się jego z nieuwzględnieniem. Nie istnieją bowiem przepisy postępowania cywilnego przewidujące możliwość takiego żądania. 

Dowody w polskim procesie cywilnym są równe, przepisy nie formułują żadnej kategorii dowodów uprzywilejowanych, mających nadaną z mocy prawa moc dowodową. Sąd ocenia wiarogodność i moc dowodów według własnego przekonania, na podstawie wszechstronnego rozważenia zebranego materiału. Jest to swobodna ocena sędziowska, której podlegają wszystkie dowody. 

Pomimo równości wartości dowodów w polskim prawie procesowym cywilnym dowodowi z dokumentacji medycznej należy w sprawach medycznych przypisać walor szczególny. Sąd nie może wprawdzie przypisać dokumentacji medycznej znaczenia rozstrzygającego, stanowi ona jednak ważne źródło informacji o stanie faktycznym sprawy. Sąd Najwyższy wskazał, że ma ona niewątpliwie charakter podstawowego źródła informacji (wyr. SN z 26.7.2013 r., III UK 134/12).

Powyższe uwagi skłaniają jednak do wniosku, że dokumentacja medyczna jest w sprawie medycznej dowodem nacechowanym sporym obiektywizmem, niezależnością oraz specjalistycznym charakterem, ponieważ okoliczności, w jakich powstała, bezpośrednio wiążą się z profesjonalnymi obowiązkami zaufanej grupy zawodowej, jaką stanowią zawody medyczne. Jest sporządzana na bieżąco, tuż po zdarzeniu lub przed zdarzeniem, które w pozwie wskazuje się jako zdarzenie sprawcze.

Edyta Wasilewska